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Historia

Las membranas biológicas se han usado como injertos desde hace más de un siglo para favorecer la regeneración tisular en lesiones cutáneas y mucosas. En concreto, el uso terapéutico de estructuras relacionadas con la placenta humana es muy antiguo. Davis JW, en 1910, fue el primero que describió y comunicó el uso de la membrana amniótica fetal como material quirúrgico en el trasplante de piel. En Oftalmología, fue De Röth en 1940 quién publicó por primera vez el uso de la membrana amniótica con éxito como un envoltorio en la reparación de defectos conjuntivales y en quemaduras oculares. En estos primeros procedimientos se incluía tanto el amnios como el corion frescos. A pesar de ser tratamientos relativamente exitosos, el uso de membrana amniótica en Oftalmología fue abandonado durante décadas hasta el nuevo resurgir a mediados de los años 90, con Kim y Tseng, cuando se desarrollaron mejores técnicas de procesamiento y almacenamiento. Desde entonces, se han realizado miles de procedimientos quirúrgicos oculares con membrana amniótica y publicado más de 700 artículos.

En Oftalmología veterinaria, los ensayos con membranas biológicas han incluido, por ejemplo, pericardio equino, cápsula renal de conejo, peritoneo canino o cápsula renal equina. Pero en la última década, y tomando como patrón los dilatados avances en medicina humana, se han llevado a cabo numerosos ensayos exitosos con membrana amniótica (amnios). Sus características, como baja antigenicidad, potencial antimicrobiano, capacidad para favorecer la epitelización e inhibir la fibrosis, fácil obtención y conservación, así como el escaso coste, han hecho que numerosas especialidades médicas empleen este injerto como terapia coadyuvante. En los últimos años se ha despertado un gran interés dentro del campo de la Oftalmología, ya que sus propiedades, la convierten en un tejido idóneo para suplir defectos tisulares en la superficie ocular. Trastornos oculares en perro, gato, conejo o caballo, han mostrado respuestas muy satisfactorias a los injertos con membrana amniótica, homóloga y heteróloga, obtenida a partir de placenta de especies muy diversas (perra, cerda, yegua, mujer…). AMNIOVET™ es el primer producto del mercado procesado a partir de membrana amniótica de bovino, demostrando tener excelentes resultados.

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Características biológicas

La membrana amniótica o amnios consta de un epitelio de células cuboides, una membrana basal de composición muy similar a la de la conjuntiva y una matriz estromal totalmente avascular, muy rica en colágeno y mucopolisacáridos y con escasas células, que corresponden predominantemente a fibroblastos y algunos macrófagos. Este último dato se traduce en que el amnios tenga una baja antigenicidad y la respuesta inmune contra el injerto, si existe, sea ciertamente leve e inefectiva.

Los mecanismos de acción del injerto de membrana amniótica se explican histológicamente por:

  • un epitelio amniótico que aporta gran cantidad de factores de crecimiento.
  • una membrana basal que facilita la migración de las células epiteliales, refuerza las adhesiones de las células basales, promueve la diferenciación epitelial y previene la apoptosis, además de ser un sustrato ideal para el crecimiento de células epiteliales germinales manteniendo su comportamiento clonal.
  • una matriz estromal que contiene proteínas antiinflamatorias, antiangiogénicas, sustancias inhibidoras de proteasas y un componente que suprime la señalización mediante el TGF-β así como la proliferación y diferenciación de los miofibroblastos. Además, también se ha demostrado un efecto antimicrobiano in vivo frente a un amplio espectro de bacterias.

Todas estas propiedades biológicas que presenta la membrana amniótica podemos resumirlas en una serie de efectos clínicos:

  • Facilita la epitelización, respetando el fenotipo epitelial normal
  • Reduce la inflamación y neovascularización corneal
  • Disminuye la cicatriz residual tras la regeneración titular

AMNIOVET™ se adapta sin problemas a la superficie del defecto (mediante sutura o adhesivos) y por sus altas concentraciones de citoquinas y factores de crecimiento actúa como un potenciador en la cicatrización de la herida. Las células huésped pueden interactuar fácilmente con los factores bioactivos de adhesión celular de la membrana basal, sirviendo de sustrato para el crecimiento celular. La membrana amniótica es hidrófila y, por naturaleza, absorbe los fluidos circundantes. Como parte del proceso de curación el amnios se incorpora a la herida. La literatura general sugiere que las membranas se reabsorben totalmente dentro de la herida en aproximadamente 14-21 días.

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Usos clínicos

La membrana amniótica puede utilizarse en un gran número de indicaciones quirúrgicas oftalmológicas, ya sea como injerto, como recubrimiento, o como una combinación de ambos. 

Cuando se implanta como injerto rellena un defecto tisular reemplazando la matriz estromal ausente y proporcionando una membrana basal para que la epitelización se produzca sobre ella. Cuando se usa como recubrimiento actúa protegiendo la superficie ocular de posibles insultos externos y aportando sustancias biológicas que reducen la inflamación y favorecen la regeneración epitelial bajo el implante.

La técnica quirúrgica varía en cada caso, dependiendo de si se usa como «parche» sobre su cara epitelial o como injerto sobre su cara estromal (adherente). Teóricamente, si lo que se orienta hacia el lecho receptor es estroma, el implante se incorporará, pero si es el epitelio/membrana basal del amnios, debería desprenderse. También puede aplicarse una capa única o varias capas plegadas de membrana amniótica. En este último caso otra capa de membrana se coloca recubriendo toda la córnea.

En la actualidad, el trasplante de membrana amniótica es un procedimiento quirúrgico en expansión en el que todavía no se han establecido la totalidad de sus indicaciones ni las diferentes patologías que pueden beneficiarse de ello.

En Oftalmología humana se ha utilizado exitosamente en casos de: 

  • Quemaduras corneales químicas y físicas
  • Pterigion
  • Amplios defectos conjuntivales
  • Simbléfaron/reconstrucción del fórnix
  • Defectos epiteliales persistentes
  • Insuficiencia de células madre límbicas
  • Estrabismo
  • Ampolla de filtración en glaucoma
  • Síndrome de Stevens-Johnson
  • Queratopatía bullosa (para reducir el dolor cuando no es posible la queratoplastia)

Por el contrario, también se han concretado algunas limitaciones al uso y efectividad del trasplante de membrana amniótica: con ausencia de lágrima el trasplante puede no conseguir restablecer la superficie ocular; y en presencia de una reacción inflamatoria importante, la membrana amniótica puede ser reabsorbida rápidamente (tanto en implantes tipo injerto como en implantes tipo recubrimiento).

En Oftalmología veterinaria, se han publicado artículos variados que valoran el uso de trasplantes de membrana amniótica en casos de úlceras corneales, queratomalacia, dermoides, queratopatía bullosa, perforación corneal y escisión de tumores corneo-limbares en perros y caballos, o de simbléfaron y secuestro corneal en felinos.

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Referencias bibliográficas

Medicina humana

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